Piano Sanitario Regione Toscana 1999/2001

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4. Lotta alle malattie metaboliche

. . . Omissis . . .

4.1.Diabetologia

1. Il quadro di riferimento
2. I principi guida
3. Le finalità
4. Gli attori
5. L'organizzazione
6. Gli strumenti
7. Le disposizioni attuative

1. Il quadro di riferimento

Il diabete mellito costituisce una delle malattie a più ampia rilevanza socio-sanitaria sia per le implicazioni dirette in termine di assistenza sanitaria che per le problematiche sociali ad esso connesse.

In Toscana i servizi assicurano interventi specifici, standards diagnostici ed assistenziali corrispondenti alle esigenze

Al fine di ottimizzare quanto già realizzato, l'azione programmata si propone il raggiungimento di obiettivi più avanzati in un quadro di aggiornamento tecnico-organizzativo in ossequio anche alle previsioni del Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 che individua il diabete mellito come patologia di particolare rilievo sociale.

2. I principi guida

• Centralità del paziente nell'organizzazione dai servizi rivolti ai soggetti diabetici;

• coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai diabetici.

3. Le finalità

L'azione è finalizzata al miglioramento delle condizioni di vita del diabetico attraverso:

• la prevenzione, la diagnosi precoce e l'adeguata terapia del diabete e delle sue complicanze;

• la realizzazione di attività mirate di educazione sanitaria;

• la definizione di una organizzazione idonea ad assicurare all'utente un percorso assistenziale certo e coordinato su tutto il territorio regionale;

• lo sviluppo di azioni sinergiche tra i centri specialistici, la medicina e la pediatria di base e le associazioni di volontariato;

• il monitoraggio epidemiologico.

4. Gli attori

• Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta (1° Livello)

• Aziende sanitarie attraverso:

  • strutture specialistiche di diabetologia e malattie metaboliche (2° Livello)
  • centri di riferimento 3° Livello
  • associazioni di volontariato.

4.1. Medico di Medicina Generale e Pediatra di libera scelta

Competenze

Partecipa allo sviluppo dell'azione programmata e, avendo a riferimento la centralità del paziente, applica le modalità e le procedure di assistenza stabilite dai protocolli elaborati in modo concordato dagli attori di cui al punto 4, secondo indirizzi della Commissione regionale per le attività diabetologiche.

Ha in particolare compiti di

1. prevenire la malattia diabetica, collaborare per le attività di prevenzione ed, in particolare, individuare i soggetti a rischio nell'ambito della propria popolazione assistita;

2. intraprendere l'iter per la diagnosi di diabete mellito, anche tramite l'ausilio di opportuni supporti diagnostici di laboratorio;

3. programmare per il proprio paziente affetto da diabete una periodica valutazione clinica;

4. prescrivere l'adeguata terapia e trasmettere al paziente le conoscenze utili per l'autocontrollo e l'autogestione della malattia;

5. indicare al paziente gli opportuni correttivi dei comportamenti alimentari errati;

6. sorvegliare gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altre eventuali terapie in corso;

7. inviare il proprio paziente al servizio di diabetologia per consulenze su specifici problemi che necessitino di adeguata tecnologia e competenza specialistica, sia in caso di interventi programmati, sia per particolari situazioni morbose che impongano adeguato supporto clinico diagnostico, sia per un'educazione comportamentale e gestionale della malattia operata da personale sanitario qualificato. Il paziente inviato dovrà essere fornito di adeguata documentazione da far pervenire al servizio diabetologico;

8. assicurare adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante anche attivando, quando necessario, l'istituto dell'assistenza domiciliare integrata.

4.2 Aziende sanitarie

4.2.1. Strutture specialistiche ospedaliere di diabetologia e malattie metaboliche per l'età adulta e per l'età evolutiva

I Servizi specialistici ospedalieri di diabetologia e malattie metaboliche, nell'organizzazione in atto presso ciascuna Azienda USL, sono deputati al coordinamento dell'assistenza diabetologica. Il direttore generale dell'Azienda USL individua con proprio atto, fra gli specialisti di diabetologia operanti nell'Azienda, un responsabile preposto all'organizzazione del servizi, come di seguito specificati, con piena autonomia organizzativa o professionale.

Competenze per adulti:

• consulenza al medico di medicina generale e riferimento specialistico per la zona di competenza;

• prevenzione, diagnosi e trattamento sia della malattia diabetica sia delle altre malattie del metabolismo;

• monitoraggio del diabetico insulino trattato;

• diagnosi, monitoraggio e terapia delle complicanze acute e croniche del diabete;

• screening e trattamento del diabete gestazionale (GDM) e della gravida diabetica;

• prevenzione e trattamento del piede diabetico;

• consulenza nelle strutture ospedaliere e distretti;

• certificazione delle condizioni di idoneità fisica dei diabetici per attività sportive, lavorative e per patente di guida;

• formazione del team diabetologico;

• ricerca clinica e sperimentale;

• monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze.

Competenze per età evolutiva

• consulenza al medico pediatra di libera scelta e riferimento specialistico per il diabete in età evolutiva;

• applicazione dei protocolli diagnostici e terapeutici finalizzati alle prevenzione delle complicanze del diabete mellito;

• certificazione del tipo di diabete di cui il paziente è affetto;

• applicazione dei programmi di educazione sanitaria;

• organizzazione ed effettuazione dei Campi Scuola per giovani. Le Aziende USL che non effettuano il Campo Scuola debbono convenzionarsi con quelle abilitate.

4.3 Centri di riferimento

Centro di riferimento per il Diabete nell'età adulta

Ha sede presso l'Azienda Ospedaliera Pisana - Malattie del Ricambio e Diabetologia. Il Centro Regionale di riferimento svolge anche funzioni di struttura specialistica ospedaliera di diabetologia e malattie metaboliche per il bacino d'utenza.

Competenze:

Oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1:

• terapia intensiva metabolica
• coordinamento delle varie attività specialistiche;
• consulenza per le strutture diabetologiche territoriali;
• formazione e aggiornamento degli operatori sanitari; ricerca scientifica clinica e sperimentale;

• coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze sul territorio regionale, mediante la messa a punto di protocolli di studio e gestione del registro regionale, con particolare riferimento all'incidenza e alla prevalenza della malattia, ai costi diretti e indiretti, al diabete in gravidanza, alle complicanze acuta croniche;

• messa a punto con gli attori di cui al punto 4 e applicazione di protocolli di screening, di diagnostica e di tecniche avanzate per la prevenzione. La diagnosi precoce, la cura e la riabilitazione del diabete mellito e delle sue complicanze, con particolare riferimento alle metodiche genetiche e immunologiche per la predizione del diabete e delle sue complicanze, all'automonitoraggio mediante sistemi classici o impiantabili, all'uso di microinfusori portatili, al trapianto innesto di cellule pancreatiche.

Centro di riferimento per il Diabete in età evolutiva

Ha sede presso Azienda Ospedaliera Meyer - Diabetologia Pediatrica.

Oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1.:

• coordinamento e partecipazione ai programmi di ricerca ed a indagini epidemiologiche;

• supporto tecnologico per attuare i programmi di prevenzione, diagnosi e cura delle complicanze acute o croniche;

• formazione ed aggiornamento continuo degli operatori sanitari pediatrici nonché l'istruzione agli utenti anche con iniziative residenziali

• coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze sul territorio regionale, mediante la messa a punto di protocolli di studio e la gestione del registro regionale, con particolare riferimento all'incidenza della malattia, ai costi diretti e indiretti, allo complicanze acute e croniche;

• messa a punto, con gli attori di cui al punto 4 ed applicazione di protocolli, screening diagnostici e tecniche avanzate per la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura del diabete mellito e delle sue complicanze, con particolare riferimento alle metodiche genetiche e immunologiche per la predizione del diabete e delle sue complicanze, all'automonitoraggio mediante sistemi classici o impiantabili, allo sviluppo e all'utilizzo di sistemi informativi computerizzati, alla ricerca clinica sull'uso di nuovi farmaci.

4.4 Associazioni di volontariato

Competenze

Le Associazioni di Volontariato contribuiscono allo sviluppo dell'azione programmata assicurando alla Commissione regionale il proprio contributo in ordine alle conoscenze e all'informazione circa le esigenze dei pazienti diabetici, arche attraverso la formulazione di proposte di miglioramento qualitativo dei servizi. Partecipano in collaborazione con i Servizi di Diabetologia all'educazione dell'autocontrollo ed autogestione giornaliera del paziente diabetico ed alla divulgazione della corretta conoscenza della patologia a livello sociale.

5. L'organizzazione

5.1 Commissione regionale per le attività diabetologiche

Struttura

Presso il Dipartimento del Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Giunta Regionale è costituita la Commissione regionale per le attività diabetologiche.

La Commissione è istituita dalla Giunta regionale secondo quanto previsto nella premessa del presente capitolo. La Commissione può articolarsi operativamente in gruppi di lavoro, avvalendosi a questo fine anche di appositi tecnici diversi da quelli presenti all'interno della Commissione stessa.

Competenze

• Promuove l'azione programmata coordinandone l'attuazione e lo sviluppo;

• elabora gli indirizzi generali per definire il percorso assistenziale del paziente diabetico;

• acquisisce e valuta i dati del Registro regionale e predispone gli interventi correlati;

• assume le opportune iniziative per assicurare l'assistenza ai pazienti diabetici e renderla omogenea su tutto il territorio regionale;

• elabora procedure per il controllo di qualità dell'azione e per la verifica dei risultati.

6. Gli strumenti

Registro regionale toscano

È istituito il Registro regionale toscano quale strumento per il monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze. il Registro è attivato, per le rispettive fasce d'età, presso i Centri di riferimento, i quali dovranno coordinare, in particolare, la ricerca epidemiologica riguardo all'incidenza e alla prevalenza del diabete e delle sue complicanze croniche, i costi diretti e indiretti, il diabete in gravidanza, la presenza di altri fattori di rischio per le malattie cardiovascolari.

7. Le disposizioni attuative

La Giunta regionale é impegnata a:

• istituire entro 60 giorni dall'esecutività del presente Piano, la Commissione regionale;

• impartire entro 90 giorni dall'esecutività del presente Piano, direttive alle Aziende sanitarie per lo sviluppo dell'azione programmata;

• riferire annualmente al Consiglio Regionale sui risultati raggiunti attraverso l'attuazione di quanto disposto dal presente atto;

• verificare alla fine del triennio i risultati in modo da consentire l'individuazione delle finalità da perseguire con la successiva azione programmata.

La Giunta regionale è autorizzata a predisporre annualmente un programma di attività educativo su base residenziale per i giovani affetti da diabete dell'età evolutiva.

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